آمادگی برای عمل

آزمایشات مورد نیاز قبل از عمل جراحی معمولاً شامل موارد زیر است:

  • شمارش سلول‌های خون
  • تست‌های عملکرد کلیه
  • تست‌های عملکرد تیرویید
  • تست‌های کبدی
  • چربی خون
  • آزمایش کامل ادرار
  • تست حاملگی
  • سونوگرافی کامل شکم و لگن
  • آندوسکوپی معده و اثنی عشر (بر حسب مورد)

 

  • داشتن رضایت از اولیاء بیمار (برای خانم‌های متأهل رضایت همسر) الزامی ست.

"رضایت‌نامه جهت انجام عمل‌های جراحی چاقی"

 اینجانب                                                    فرزند                                            به شماره شناسنامه                                            
 کد ملی                                                     تلفن                                               آدرس

 در صحت و سلامت کامل عقلی و روانی و به دور از هر گونه تحریک و تشویق و یا فشار روحی و ضمن مشورت با اعضای خانواده خود و افراد ذی‌صلاحی که مورد قبولم هستند، کلیه‌ی مفاد متن زیر را به دقت مطالعه کردم و تمامی ابهامات خود را رفع نمودم. در ضمن با تقبل پرداخت کلیه هزینه‌های عمل جراحی و درمان، که قبل از هر گونه اقدامی به اطلاع اینجانب رسیده و با رضایت کامل نسبت به پرداخت آن اقدام نموده‌ام، با تمامی بندهای آن موافقت کامل دارم.

 (1) اینجانب به مشکل اضافه وزن (چاقی) خود واقف هستم و آگاهانه جهت مشاوره و درمان به آقای دکتر راد و تیم همکاری کننده با وی مراجعه کرده‌ام.

 (2) اینجانب مبتلا به هیچگونه بیماری و یا مشکل آناتومیک نبوده و سابقه ابتلا به بیماری‌های عفونی و اعصاب ، مصرف مواد مخدر، مشروبات الکلی، دارو و یا مکمل‌های خاص را نداشته‌ام. (خانمها) باردار نیستم و در صورت  مثبت بودن هر کدام از موارد فوق به پزشک معالج خود اطلاع داده و در پایین این برگه ثبت می‌نمایم.

 (3) من متقاعد شده‌ام که درمان اضافه وزن من و سایر علل وابسته به آن با روش جراحی امکان‌پذیر است و ضمن موافقت با این امر به پزشک معالج خود این اجازه را می‌دهم که در صورت صلاح‌دید (درحین عمل و یا بعد از عمل جراحی اول) هر گونه اقدام و یا عمل جراحی دیگری را نیز که جهت ارتقای سلامتی من لازم باشد انجام دهد. در ضمن کلیه هزینه‌های آن را قبول کرده و پرداخت می‌نمایم.

 (4) تمامی احتمالات و عوارض ناشی از عمل جراحی و هم‌چنین خطرات احتمالی آن به عنوان یک کار تهاجمی از زمان بیهوشی تا چندین سال بعد از آن بصورت کامل روشن به من تفهیم و کاملاًرفع ابهام شده است. همچنین صراحتاً بیان شد که در صورت نیاز به بستری شدن طولانی مدت یا اعمال جراحی تکمیلی و یا اعمال جراحی جهت اصلاح عوارض احتمالی ایجاد شده ، کلیه هزینه های آن بر عهده خودم می‌باشد.

 (5) متعهد می‌شوم که کلیه دستورات پزشک معالج خود (دستورات پیش و پس ازعمل جراحی، دستورات غذايی، دارويی، استفاده از دستگاه‌های لاغری، دستگاه‌های لیزر و ...)را به‌درستی انجام داده و در صورت بروز هر گونه تغییر (اعم از بارداری، مصرف داروهای خاص هورمونی و ...)، به پزشک معالج خود اطلاع داده و دستورات ایشان را به‌درستی انجام دهم.

 اینجانب مطالب فوق را به‌دقت خوانده و ضمن قبول تمامی مطالب در صورت بروز هر گونه عارضه‌ی احتمالی، هیچ‌گونه شکایت و اعتراضی (نه خود و نه هیچ یک از اعضای خانواده و آشنایان) از پزشک معالج خود آقای دکتر  راد و تیم همکاری کننده با وی نداشته و رضایت‌مندی کامل خود را اعلام می‌دارم.

 امضا و اثر انگشت                                                                  تاریخ 

 

 امضا و اثر انگشت همراه (ذکر نسبت با بیمار)

 

 آدرس و شماره تماس همراه بیمار: